IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO
IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO

pH-impedenziometria esofagea delle 24 ore

La pH-impedenzometria esofagea (MII-pH) è oggi considerata il metodo più affidabile (Gold Standard) per oggettivare il reflusso gastroesofageo in quanto consente di riconoscere qualsiasi episodio e di definirne la composizione, durata, localizzazione e pH.

Come funziona?

La MII-pH combina la misurazione del pH e dell'impedenza (vale a dire dell'opposizione o resistenza al flusso) intraesofagea. L'impedenzometria si basa sulle ripetute variazioni in concentrazioni di ioni che avvengono nell'esofago per il transito d'aria (aumento d'impedenza) o di liquido (calo d'impedenza). Come nella pH-metria, un sondino flessibile di 1,5-2 mm di diametro è inserito dal naso e posizionato in esofago distale al fine ditrasferire i dati, per 24 ore, ad uno strumento di registrazione portatile. La presenza sullo stesso sondino di multipli (in genere 7) anelli metallici (che formano a due a due un canale d'impedenza) e di 1-2 elettrodi pH-metrici permette di identificare tutto ciò che transita nell'esofago (materiale acido e non acido, a contenuto liquido, gassoso o misto), distinguendo, secondo la progressione della modificazione d'impedenza, una deglutizione da un reflusso e precisandone la sua durata ed estensione prossimale e distale. Un episodio di reflusso è definito in presenza di un flusso retrogrado (in pratica dall'esofago distale al prossimale) capace di variare, per convenzione, di almeno il 50% il valore basale d'impedenza in almeno 3 anelli (o 2 canali) consecutivi. La durata dell'episodio (bolus clearance time, o BCT) è determinata, in modo simile, dal tempo necessario al ritorno dell'impedenza al 50% del valore iniziale. Si definisce reflusso gassoso l'aumento d'impedenza maggiore di 3000 ohms in 2 canali consecutivi con un picco superiore a 7000 ohms in un punto. Un reflusso misto combina le caratteristiche del reflusso gassoso e liquido. Per la contemporanea presenza dell'elettrodo di misurazione del pH, il reflusso viene classificato come acido (se il pH è < di 4), debolmente acido (pHtra 4 e 7) o alcalino (pH >7). Poiché gli anelli sono posti a distanza tra loro di almeno 1,5 cm, per la registrazione automatica dell'episodio di reflusso da parte dell'impedenzometria è necessaria una risalita del bolo di almeno 3 cm. Il volume necessario perché la MII-pH possa rilevare l'episodio è di almeno 0,5 ml.

Perchè Gold Standard?

La pH-impedenziometria esofagea, disponibile solo in pochi centri Specializzati nello studio della Fisiopatologia Digestiva, è un nuovo strumento per l'indagine della funzionalità esofagea nella malattia da reflusso (MRGE), che supera alcune delle limitazioni presentate dalla pHmetria delle 24 ore, ancora oggi unico esami disponibile in molti Centri, perché:


1) fornisce informazioni sulla presenza di qualunque tipo di bolo che refluisce in esofago (gassoso, liquido o misto liquido-gassoso); il significato di tale differenziazione può essere compreso ad esempio se si considerano recenti segnalazioni della letteratura circa il ruolo del reflusso gassoso quale elemento in grado di indurre sintomi esofagei in pazienti endoscopicamente negativi e che non rispondono a terapie con farmaci antisecretivi


2) fornisce informazioni circa la natura acida, debolmente acida o debolmente alcalina; la determinazione di questi parametri assume rilievo clinico in quanto:
     a) i reflussi debolmente acidi svolgono un ruolo importante in pazienti che hanno un esame endoscopico normale, ma non rispondono alla terapia antisecretiva;
     b) i reflussi debolmente alcalini, oltre a quelli debolmente acidi, si associano ad una scarsa risposta terapeutica ai farmaci antisecretivi nei pazienti reflussori con o senza lesioni della mucosa esofagea;


3) identifica la direzione (oro-aborale o distale-prossimale) del contenuto esofageo;


4) riconosce il grado di estensione prossimale del reflusso gastro-esofageo, importante nei pazienti con manifestazioni extraesofagee; i rilevatori impedenziometrici posti ad intervalli fissi sulla sonda esofagea consentono di determinare fino a che punto dell'esofago può giungere il materiale refluito; dato questo che non è possibile ottenere con le normali sonde pHmetriche;


5) consente di valutare l'associazione tra sintomi ed episodio di reflusso.

Indicazioni

L'indicazione principale di questa metodica appare essere lo studio:


1) dei pazienti endoscopicamente controllati e con sintomi resistenti alla terapia con inibitori della pompa protonica;


2) dei pazienti con sintomi atipici, quali il dolore toracico o sintomi extraesofagei (ad esempio asma bronchiale, tosse cronica) non altrimenti giustificati;


3) dei pazienti in cui sia posta indicazione a trattamento chirurgico della malattia da reflusso.

Rilevanza Clinica

La rilevanza clinica della diagnostica funzionale con pH-impedenziometria esofagea si evince da recenti osservazioni che suggeriscono


a) che in una percentuale sino al 30% dei casi con esofagite peptica e sino al 65% dei casi con malattia da reflusso senza lesioni esofagee (in inglese NERD) persistono disturbi soggettivi nonostante la terapia antisecretiva.


b) La ph-impedenziometria risulta patologica nel 40% dei casi e normale nel 60% dei soggetti resistenti alla terapia antisecretivi.


c) Il 90% dei soggetti con IEM patologica migliora con l'aumento del dosaggio dei farmaci antisecretivi, mentre solo il 43% di coloro con pH-impedenziometria normale rispondono ad una dose maggiorata; pertanto nel 60% circa dei casi resistenti ad una dose standard di antisecretivi la prosecuzione della terapia con dosi elevate (doppie-triple) è probabilmente inutile.


L'applicazione quindi di questa metodica funzionale consente una miglior selezione dei pazienti candidati a terapia medica e/o chirugica.

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